Regels hebben een slechte naam gekregen in de zorg. In veel organisaties is oog voor de nadelen van (een teveel aan) regels. De noodzaak tot ‘ontregeling’ van de zorg wordt steeds breder onderkend. Zo wil het nieuwe kabinet ‘schrapsessies’ organiseren en hebben huisartsen een beweging geïnitieerd onder het motto ‘Het roer moet om’. Kennisplein Zorg voor Beter heeft tien onnodige zorghandelingen in kaart gebracht, zoals dagelijks zwachtelen (een paar keer per week is voldoende). In lijn daarmee hebben managers in een ouderenzorginstelling die ik begeleid de managers een top drie geformuleerd van overbodige managementhandelingen.

Leefwereld en systeemwereld
In het kader van deze discussie krijgt de gedachte over ‘systeemwereld en leefwereld’ van de Duitse socioloog Habermas weer aandacht. Deze in de jaren tachtig ontwikkelde gedachte is dat het ‘systeem’ van regulering de ‘leefwereld’ van professionals in de zorg (en daarbuiten) langzaamaan heeft overwoekerd. Daardoor komen professionals niet meer toe aan cliëntgerichte zorg, hetgeen juist de essentie van zorg is. De bedoeling moet weer centraal komen te staan en de regels en systemen zouden die moeten ondersteunen.

Onderzoek
Het rapport Op zoek naar goede leefsystemen – zorgrebellen en het doen van kwaliteit, bevestigt deze toenemende kritische houding ten aanzien van regulering. Het rapport is het verslag van een onderzoek naar de vraag hoe  groepen professionals met een goede reputatie t.a.v. kwaliteit van zorg, in de praktijk werken aan kwaliteit(-sverbetering) en innovatie en hoe zij tussen ‘systeem’ en ‘leefwereld’ heen bewegen. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Consortium Kwaliteit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra en Zorg Instituut Nederland op een dialyse-afdeling, een vrouw-moeder-kind-centrum en een afdeling voor infectieziekten.

Rebellen
De onderzoekers waren benieuwd waarom deze professionals ogenschijnlijk minder last hebben van de van buitenaf opgelegde regels. Daartoe hebben zij drie groepen onderzocht. De geobserveerde groepen bleken regelmatig af te wijken van bestaande regels en voorschriften. Om die reden spreken de onderzoekers van ‘rebellen’ op het gebied van kwaliteit. Met rebellen doelen zij op individuen of groepen die in staat zijn om goede zorg te verlenen, zonder zich buiten de organisatie te plaatsen.

Aan de rand van de organisatie
Rebellen zijn dus niet eigenwijze professionals die weigeren zich aan de door de organisatie of externen opgelegde regels te houden en zich  op hun professionele autonomie beroepen. Zij keren ook hun rug niet naar de organisatie maar blijven er juist deel van uitmaken, zij het dat ze de grenzen van de organisatie wel oprekken. Om hun werk te doen negeren rebelse groepen regelmatig de regels van de organisatie. Tegelijkertijd zijn ze goed in het vinden van alternatieve methoden en bieden creatieve, innovatieve oplossingen ten behoeve van hun patiënten. Ze hanteren eigen manieren om de kwaliteit te verbeteren en te bewaken. De onderzoekers noemen er drie:

– Deze professionals zijn voortdurend in gesprek of discussie over de behoeften van (individuele) patiënten, kwaliteit van leven en de beste manier om de zorg daaromheen te organiseren.
– Rebelse professionals creëren contexten waarin de door hen gewenste zorg aan zowel individuele patiënten als de gehele afdeling geleverd kan worden.
– Zij geven actief vorm aan de eigen ‘goede leefsystemen’, waardoor het onderscheid tussen systeem en leefwereld op de achtergrond wordt gedrongen.

Goede kwaliteit staat voorop
Zorgmedewerkers die professioneel ongehoorzaam zijn leggen zich niet bij de regels neer, noch worden ze cynisch omdat regels hen dwingen dingen te doen die ze niet zinvol vinden of tegen hun professionele identiteit ingaan. De rebellen zoeken een balans door zowel ruimte te creëren als de ruimte op een verantwoorde manier in te vullen. Op strategisch belangrijke momenten laten ze zien dat ze goede kwaliteit leveren in termen van het ‘systeem’, maar over het algemeen staat het patiëntenbelang in hun werkwijzen steeds voorop. Een medisch specialist vertelde: “Ik ben niet bezig om mijn agenda voor elkaar te krijgen, als ik er zo in ga zitten dan raak ik gefrustreerd. Ik zie het meer als een proces. Een vorm van tango dansen. Beetje vooruit, stapje terug, dipje maken, verleiden én leiden tegelijkertijd. En uiteindelijk kom ik altijd op het goede punt uit. Het duurt alleen soms even”.

Bestellen
Klik hier voor het rapport Op zoek naar goede leefsystemen – Zorgrebellen en het doen van kwaliteit, door Roland Bal, Anne Marie Weggelaar & Iris Wallenburg, Erasmus School of Health Policy and Management,  Rotterdam, februari 2018